延边州幼儿园教师资格申请人员体检表
- 时间：
- 2019-06-25 16:00:33
- 作者：
- 赵老师
- 阅读：
- 来源：
- 吉林教师资格网
延边州幼儿园教师资格申请人员体检表
| 姓 名 | 年 龄 | 性 别 | 照 片 |
|||||||||||||||||
| 民 族 | 籍 贯 | 婚 否 | ||||||||||||||||||
| 现住所 | 联 系 电 话 |
|||||||||||||||||||
| 既 往 病 史 （本人如实填写） |
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他（请注明） 受检者确认签字： |
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| 五 官 科 | 裸 眼 视 力 |
左 | 矫 正 视 力 |
左 | 矫 正 度 数 |
左 | 医师意见和签名 眼科 耳鼻喉科 口腔科 |
|||||||||||||
| 右 | 右 | 右 | ||||||||||||||||||
| 辨色力 | 眼病 | |||||||||||||||||||
| 听 力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 其他 | |||||||||||||||||
| 鼻 | 嗅觉 | 鼻及鼻窦 | ||||||||||||||||||
| 面 部 | 咽 喉 | |||||||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 齿 | |||||||||||||||||||
| 其 他 | ||||||||||||||||||||
| 内 科 | 血 压 | 毫米汞柱 | 心 率 | 次/分钟 | 医师意见 签名 |
|||||||||||||||
| 神经及精神 | ||||||||||||||||||||
| 发育及营养状况 | ||||||||||||||||||||
| 肺及呼吸道 | ||||||||||||||||||||
| 心脏及心血管 | ||||||||||||||||||||
| 腹部器官 | 肝 | |||||||||||||||||||
| 脾 | ||||||||||||||||||||
| 其 他 | ||||||||||||||||||||
| 外 科 | 身 高 | 厘米 | 体 重 | 千克 | 医师意见 签名 |
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| 淋 巴 | 脊 柱 | |||||||||||||||||||
| 四 肢 | 关 节 | |||||||||||||||||||
| 皮 肤 | 颈 部 | |||||||||||||||||||
| 其 他 | ||||||||||||||||||||
| 胸部透视 （胸片） |
（注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查） |
医师签名 |
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| 妇科检查 | 滴 虫 | 医师签名 |
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| 外阴阴道假丝酵母菌 （念珠菌） |
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| 化验检查 | 淋球菌 | 梅毒螺旋体 | 医师签名 |
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| 其他项目 | ||||||||||||||||||||
| 体检结论 | 负责医师签名： 年 月 日 |
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| 体检医院 意 见 |
（体检医院盖章） 年 月 日 |
|||||||||||||||||||
| 备 注 | ||||||||||||||||||||
此表须为A4纸格式正反面打印。
附件2
延边州高级中学、中等职业学校、初级中学、小学
教师资格申请人员体检表
| 姓 名 | 年 龄 | 性 别 | 照 片 |
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| 民 族 | 籍 贯 | 婚 否 | |||||||||||||||||
| 现住所 | 联 系 电 话 |
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| 既 往 病 史 （本人如实填写） |
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他（请注明） 受检者确认签字： |
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| 五 官 科 | 裸 眼 视 力 |
左 | 矫 正 视 力 |
左 | 矫 正 度 数 |
左 | 医师意见和签名 眼科 耳鼻喉科 口腔科 |
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| 右 | 右 | 右 | |||||||||||||||||
| 辨色力 | 眼病 | ||||||||||||||||||
| 听 力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 其他 | ||||||||||||||||
| 鼻 | 嗅觉 | 鼻及鼻窦 | |||||||||||||||||
| 面 部 | 咽 喉 | ||||||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 齿 | ||||||||||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||||||||
| 内 科 | 血 压 | 毫米汞柱 | 心 率 | 次/分钟 | 医师意见 签名 |
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| 神经及精神 | |||||||||||||||||||
| 发育及营养状况 | |||||||||||||||||||
| 肺及呼吸道 | |||||||||||||||||||
| 心脏及心血管 | |||||||||||||||||||
| 腹部器官 | 肝 | ||||||||||||||||||
| 脾 | |||||||||||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||||||||
| 外 科 | 身 高 | 厘米 | 体 重 | 千克 | 医师意见 签名 |
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| 淋 巴 | 脊 柱 | ||||||||||||||||||
| 四 肢 | 关 节 | ||||||||||||||||||
| 皮 肤 | 颈 部 | ||||||||||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||||||||
| 胸部透视 （胸片） |
（注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查） |
医师签名 |
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| 体检结论 | 负责医师签名： 年 月 日 |
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| 体检医院 意 见 |
（体检医院盖章） 年 月 日 |
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| 备 注 | |||||||||||||||||||
此表须为A4纸格式正反面打印。
