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延边州幼儿园教师资格申请人员体检表

时间:
2019-06-25 16:00:33
作者:
赵老师
阅读:
来源:
吉林教师资格网
附件1
延边州幼儿园教师资格申请人员体检表
                                       
姓 名   年 龄   性 别  
 
 
民 族   籍 贯   婚 否  
现住所    
 
 
既 往 病 史
(本人如实填写)
1.肝炎      2.结核      3.皮肤病      4.性传播性疾病
5.精神病    6.其他(请注明)                    
              受检者确认签字:                
五        官        科 裸 眼
视 力
矫 正
视 力
矫 正
度 数
医师意见和签名
 
眼科
 
 
耳鼻喉科
 
 
口腔科
 
 
辨色力   眼病  
听 力 左耳       米 右耳       米 其他  
嗅觉   鼻及鼻窦  
面 部   咽 喉  
口腔唇腭   齿  
其 他  
内            科 血 压 毫米汞柱 心 率 次/分钟 医师意见
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
签名
神经及精神  
发育及营养状况  
肺及呼吸道  
心脏及心血管  
腹部器官  
 
其 他  
外         科 身 高        厘米 体 重         千克 医师意见
 
 
 
 
 
 
签名
淋 巴   脊 柱  
四 肢   关 节  
皮 肤   颈 部  
其 他  
胸部透视
(胸片)
 
 
 
 
(注:对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查)
医师签名
 
 
 
妇科检查 滴  虫   医师签名
 
 
 
外阴阴道假丝酵母菌
(念珠菌)
 
化验检查 淋球菌   梅毒螺旋体   医师签名
 
 
 
 
其他项目  
体检结论  
 
负责医师签名:
 
                 年    月    日
体检医院
意    见
 
                               
                                        (体检医院盖章)
 
           年    月    日
备  注  
 
说明:此表在体检前必须贴有本人照片,体检须经县级以上医院检查有效。
   此表须为A4纸格式正反面打印。
 
附件2
 
延边州高级中学、中等职业学校、初级中学、小学
教师资格申请人员体检表                                       
姓 名   年 龄   性 别  
 
 
民 族   籍 贯   婚 否  
现住所    
 
 
既 往 病 史
(本人如实填写)
1.肝炎      2.结核      3.皮肤病      4.性传播性疾病
5.精神病    6.其他(请注明)                    
              受检者确认签字:                
五        官        科 裸 眼
视 力
矫 正
视 力
矫 正
度 数
医师意见和签名
 
眼科
 
 
耳鼻喉科
 
 
口腔科
 
 
辨色力   眼病  
听 力 左耳       米 右耳       米 其他  
嗅觉   鼻及鼻窦  
面 部   咽 喉  
口腔唇腭   齿  
其 他  
内            科 血 压 毫米汞柱 心 率 次/分钟 医师意见
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
签名
神经及精神  
发育及营养状况  
肺及呼吸道  
心脏及心血管  
腹部器官  
 
其 他  
外         科 身 高        厘米 体 重         千克 医师意见
 
 
 
 
 
 
签名
淋 巴   脊 柱  
四 肢   关 节  
皮 肤   颈 部  
其 他  
胸部透视
(胸片)
 
 
 
 
(注:对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查)
医师签名
 
 
 
体检结论  
 
 
负责医师签名:
 
                 年    月    日
体检医院
意    见
 
 
                               
                                        (体检医院盖章)
 
           年    月    日
备  注  
 
说明:此表在体检前必须贴有本人照片,体检须经县级以上医院检查有效。
   此表须为A4纸格式正反面打印。
 
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